相模原市の救急告示病院 [黒河内病院]
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診療科・部門
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膝関節疾患を担当している岩瀬大と申します。当院の人工関節センター副センター長も兼任しておりますが、人工関節以外の手術も積極的に行っており、患者様それぞれにあった治療を見つけられる様に努力しております。
当院では、私は主に土曜日に手術を行わせてもらっております。
よって、お仕事などで時間の確保が困難な患者様などは、手術の内容によってですが金曜日の夕方に入院していただき、土曜日に手術を行い、日曜日に退院ということも可能です。
膝関節には変形性膝関節症、関節リウマチ、膝骨壊死症、半月板損傷、靭帯損傷など多くの疾患があります。 治療としては大きく分けて保存治療と手術治療が存在します。
当院では可能な限りそれぞれの患者様にあった治療を目指しております。 保存治療といっても鎮痛剤の内服をただ継続するだけでなく、リハビリテーション部と密に相談をとり、患者様個々にあったリハビリプランを提供させてもらっております。それ以外にも関節注射や装具療法なども試みますが、それでも疼痛の改善が乏しく、手術が必要と判断した患者様に対しては、以下の手術などを行っております。
高位脛骨骨切り術は、脛骨（すねの骨）を膝関節に近い部位で骨切りし、O脚変形であった足をややX脚にします。 それにより荷重軸が外側に移動し疼痛改善が行える手術です。内側型の変形性膝関節症や膝骨壊死症が対象となります。 単顆型人工関節置換術（UKA）の適応と重複することがあります。しかし骨切り術は一般的に術後のリハビリがUKAと比べ長期に及びます。 一方、骨癒合が得られれば疼痛に合わせ術前と同レベルの運動を許可することが可能であります。 一般的には活動性が高く、UKAと比べやや若い患者様に適応になることが多いです。
通常は膝蓋骨（お皿）に変形があると基本的には骨切り術の適応とはなりにくいですが、当院で行っている方法は膝蓋腱の下での骨切りを行うことにより、若干の膝蓋骨の変形がある患者様に対しても行うことが可能です。
術前は内側関節の隙間が消失していたが、術後には下肢が外側に向き、関節の隙間が開いた (左図)。
荷重軸（黄色い点線）が膝関節の内側を通過していたが、術後にはやや外側を通過している (右図)。
当院では関節鏡手術にも力を入れております。主な対象疾患は半月板損傷や靭帯損傷（特に前十字靭帯損傷）です。
半月板は主に関節に加わる体重の負荷を分散させるクッションの役割と、関節を安定させ関節表面の軟骨を保護する重要な役割があります。
その半月板に損傷が起きると、痛みや引っ掛かりなどの原因になります。
また、半月板の機能が損なれたまま放置してしまうと、軟骨にかかる負担が増大し変形性関節症が起こる危険性が増えます。
そのため適切な治療が必要と考えます。
しかし半月板損傷があっても、すべてが手術適応となるわけではありません。 一般的には、まず保存療法が行われますが疼痛が改善しない場合は関節鏡手術に適応となります。早期に治療が必要な状態としては、強い疼痛に加えてロッキング（半月板が関節内で挟まってしまい、膝を伸ばしきれなくなってしまう状態）を認める場合です。
手術として、以前は半月板を切除することが一般的でありましたが、変形性膝関節症を発症しやすくなってしまうことがわかってきたため、現在では可能な限り温存療法を行うことが一般的です。
可能な限り温存を試みますが、半月板の状態によっては困難な場合が存在します。 しかし上記で述べさせていただきましたが、半月板には重要な役割があるため、切除術の適応になる場合でも可能な限り最小限の範囲での切除を行います。
損傷した半月板を縫合することにより修復を行います。
左図：半月板の後節（後ろの方）に断裂(赤矢印)が疑われた。
中央図：フックで確認すると断裂が確認された。
右図：半月板を縫合することにより断裂部の安定が得られた。
膝靭帯損傷で最も多く手術が必要になる疾患は前十字靭帯（ACL）損傷です。 以前は保存療法で対処することもありましたが、膝の動揺性を残したままでは軟骨の変性や半月板損傷を起こすことが多いため、手術治療が一般的です。
※一方、それ以外の膝周囲の靭帯（内側側副靭帯や後十字靭帯など）などは症状によりますが、まずは保存療法を行うことが多いです。
当院で行っている方法は半腱様筋腱（ときに薄筋腱）を再建靭帯として用いた再建術です。 また断裂した遺残靱帯を残すことが可能な場合は可能な限り温存し靱帯の再建を行っています。
ACLは残存しているように見えたが(左図)、フックで確認すると緊張はほとんど無く(右図)、断裂の診断となった。
可能な限り遺残靱帯を温存し(左図)、ACLの再建を行った(右図)。
術後は膝硬性装具を3ヶ月程度装着して頂くため、術前もしくは術後に装具を購入していただくこととなります。 退院後もしっかりとリハビリを行っていただき、術後8~10ヶ月を目安にスポーツの完全復帰を目指します。
また、術後1年前後で脛骨（すねの骨）に挿入した金属の抜釘を行います。 理由としては同部位の圧痛の改善や、同時に関節内を最終観察し問題ないかが確認できることが大きな利点です。
2022年7月から、当院において自家培養軟骨による膝関節軟骨の治療が保険で受けられるようになりました。
自家培養軟骨
節軟骨は、膝にかかる負担をやわらげるクッションの役割を果たしています。 軟骨組織には血管がなく、傷を治すための有効な細胞が少ないため、事故やスポーツで軟骨が欠けたり、剥がれてしまうと、自然に治癒するのは難しいと考えられています。
欠けた軟骨の治療法の中で、近年注目されているのが「自家培養軟骨移植術」です。自家培養軟骨移植術にもいくつか種類がありますが、日本で公的医療保険の対象となっているのは、「外傷性軟骨欠損症」または「離断性骨軟骨炎」で、欠けた軟骨の面積が4cm2以上の患者さんです。この治療法は平成24年7月に厚生労働省により承認され、平成25年4月より公的医療保険で受けられるようになりました。
「自家培養軟骨移植術」は、患者さんご自身の細胞を使うので、拒絶反応がきわめて少ないこと、少しの軟骨から細胞を増やすことができるので、広い範囲の軟骨が欠けた場合に有効であるなどのメリットがあり、治療後はヒザの痛みが和らぐことが確認されています。
当院の膝関節に対する術後のリハビリプランは基本的に北里大学病院で行っているプランと同じ方法で行っております。以下に簡単なリハビリプラン、および入院期間を記載しますので参考にしてください（もちろん手術時の状態に応じて変更することがあります）。
移植が終わった約１～２週後からリハビリテーションがはじまります。ゆっくりとヒザを動かしていき、4週後から少しずつヒザに体重をかけていきます。６週後には全体重をかけるトレーニングをします。ただし、軟骨の欠けた場所や大きさなどにより、リハビリテーションのスケジュールは変わります。
文責 岩瀬大
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