相模原市の救急告示病院 [黒河内病院]

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保険外負担に係る費用についての説明書

当院では、日常生活上のサービスに係る費用、公的保険給付とは関係のない文書の発行など保険適用外のサービスを受けた場合、患者様の自費負担となります。予めご了承下さい。
※領収書の再発行は行っておりません。

【文書料等】 *1通につき

診断書 ¥3,300
警察用診断書 ¥3,300
保険会社書式診断書 ¥5,500
後遺症診断書 ¥11,000
障害診断書 ¥8,800
証明書 ¥2,200
治癒証明書 ¥1,100
成年後見制度用診断書 ¥5,500
自賠責用診断書 ¥5,500
自賠責用明細書 ¥5,500
診療録開示基本料 ¥3,300
コピー代1枚につき ¥30
レントゲンコピー代1枚 ¥1,100

【予防接種・抗体価検査】

インフルエンザ予防接種 ¥4,500
肺炎球菌予防接種 ¥8,800
プレベナー13 ¥13,200
B型肝炎検査 ¥5,500
B型肝炎予防接種 ¥6,600
風疹・麻疹混合ワクチン ¥9,900
風疹ワクチン ¥6,040
麻疹ワクチン ¥6,600
水痘ワクチン ¥8,800
風疹抗体価検査 ¥5,500
麻疹抗体価検査 ¥5,500
水痘抗体価検査 ¥5,500
おたふく抗体価検査 ¥5,500
抗体価検査は2種類以上で ¥9,900
妊娠反応検査 ¥2,200

【その他の保険外負担金】

診察券(再発行) ¥100
サンダル代 ¥310
ペーパーショーツ ¥60
ペーパーブラジャー ¥60
ボクサーパンツ ¥60
眼帯 ¥110
ABO式RH式(自費) ¥2,200
キャストシューズ ¥3,300
T字杖(Y100) ¥2,090
T字杖(Y125) ¥5,500
テルミール125ml ¥220
テルミール200ml ¥440
ニーケアー(PT) ¥3,300
ニーケアー(MCL) ¥16,500
ニーケアー(OA) ¥7,700
ニーブレース(FX) ¥8,800
セラバンド(黄)90cm ¥510
セラバンド(緑)90cm ¥590
セラバンド(黒)90cm ¥720
フィラデルフィア(頸椎装具) ¥15,400


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