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保険外負担に係る費用についての説明書
当院では、日常生活上のサービスに係る費用、公的保険給付とは関係のない文書の発行など保険適用外のサービスを受けた場合、患者様の自費負担となります。予めご了承下さい。
※領収書の再発行は行っておりません。
【文書料等】 *1通につき
診断書 | ¥3,300 |
警察用診断書 | ¥3,300 |
保険会社書式診断書 | ¥5,500 |
後遺症診断書 | ¥11,000 |
障害診断書 | ¥8,800 |
証明書 | ¥2,200 |
治癒証明書 | ¥1,100 |
成年後見制度用診断書 | ¥5,500 |
自賠責用診断書 | ¥5,500 |
自賠責用明細書 | ¥5,500 |
診療録開示基本料 | ¥3,300 |
コピー代1枚につき | ¥30 |
レントゲンコピー代1枚 | ¥1,100 |
【予防接種・抗体価検査】
インフルエンザ予防接種 | ¥4,500 |
肺炎球菌予防接種 | ¥8,800 |
プレベナー13 | ¥13,200 |
B型肝炎検査 | ¥5,500 |
B型肝炎予防接種 | ¥6,600 |
風疹・麻疹混合ワクチン | ¥9,900 |
風疹ワクチン | ¥6,040 |
麻疹ワクチン | ¥6,600 |
水痘ワクチン | ¥8,800 |
風疹抗体価検査 | ¥5,500 |
麻疹抗体価検査 | ¥5,500 |
水痘抗体価検査 | ¥5,500 |
おたふく抗体価検査 | ¥5,500 |
抗体価検査は2種類以上で | ¥9,900 |
妊娠反応検査 | ¥2,200 |
【その他の保険外負担金】
診察券(再発行) | ¥100 |
サンダル代 | ¥310 |
ペーパーショーツ | ¥60 |
ペーパーブラジャー | ¥60 |
ボクサーパンツ | ¥60 |
眼帯 | ¥110 |
ABO式RH式(自費) | ¥2,200 |
キャストシューズ | ¥3,300 |
T字杖(Y100) | ¥2,090 |
T字杖(Y125) | ¥5,500 |
テルミール125ml | ¥220 |
テルミール200ml | ¥440 |
ニーケアー(PT) | ¥3,300 |
ニーケアー(MCL) | ¥16,500 |
ニーケアー(OA) | ¥7,700 |
ニーブレース(FX) | ¥8,800 |
セラバンド(黄)90cm | ¥510 |
セラバンド(緑)90cm | ¥590 |
セラバンド(黒)90cm | ¥720 |
フィラデルフィア(頸椎装具) | ¥15,400 |