保険外負担に係る
費用についての説明書
当院では、日常生活上のサービスに係る費用、公的保険給付とは関係のない文書の発行など
保険適用外のサービスを受けた場合、患者様の自費負担となります。予めご了承下さい。
※領収書の再発行は行っておりません。
保険外負担に係る
費用について
保険外負担に係る
【文書料等】※1通につき
| 診断書 | 3,300円 |
|---|---|
| 警察用診断書 | 3,300円 |
| 保険会社書式診断書 | 5,500円 |
| 後遺症診断書 | 11,000円 |
| 障害診断書 | 8,800円 |
| 証明書 | 2,200円 |
| 治癒証明書 | 1,100円 |
| 成年後見制度用診断書 | 5,500円 |
| 自賠責用診断書 | 5,500円 |
| 自賠責用明細書 | 5,500円 |
| 診療録開示基本料 | 3,300円 |
| コピー代1枚につき | 30円 |
| レントゲンコピー代1枚 | 1,100円 |
【予防接種・抗体価検査】
| インフルエンザ予防接種 | 4,500円 |
|---|---|
| 肺炎球菌予防接種 | 8,800円 |
| プレベナー13 | 13,200円 |
| B型肝炎検査 | 5,500円 |
| B型肝炎予防接種 | 6,600円 |
| 風疹・麻疹混合ワクチン | 9,900円 |
| 風疹ワクチン | 6,040円 |
| 麻疹ワクチン | 6,600円 |
| 水痘ワクチン | 8,800円 |
| 風疹抗体価検査 | 5,500円 |
| 麻疹抗体価検査 | 5,500円 |
| 水痘抗体価検査 | 5,500円 |
| おたふく抗体価検査 | 5,500円 |
| 抗体価検査は2種類以上で | 9,900円 |
| 妊娠反応検査 | 2,200円 |
【その他の保険外負担金】
| 診察券（再発行） | 100円 |
|---|---|
| サンダル代 | 310円 |
| ペーパーショーツ | 60円 |
| ペーパーブラジャー | 60円 |
| ボクサーパンツ | 60円 |
| 眼帯 | 110円 |
| ABO式RH式（自費） | 2,200円 |
| キャストシューズ | 3,300円 |
| T字杖（Y100） | 2,090円 |
| T字杖（Y125） | 5,500円 |
| テルミール125ml | 220円 |
| テルミール200ml | 440円 |
| ニーケアー（PT） | 3,300円 |
| ニーケアー（MCL） | 16,500円 |
| ニーケアー（OA） | 7,700円 |
| ニーブレース（FX） | 8,800円 |
| セラバンド（黄）90cm | 510円 |
| セラバンド（緑）90cm | 590円 |
| セラバンド（黒）90cm | 720円 |
| フィラデルフィア（頸椎装具） | 15,400円 |